크라운을 씌운 뒤 시리거나 씹을 때 아플 때, 원인별로 다른 대처

크라운을 씌운 직후 어느 정도 시린 것은 흔한 일입니다. 미국 개원가에서 개원의 열 명이 전부 금속 또는 금속도재 크라운 209개를 붙이고 3개월 동안 환자가 직접 증상을 적게 한 연구(Hilton 등, 2004)에서 환자의 50.7%가 한 번 이상 온도 자극에 시리거나 씹을 때 불편했다고 답했습니다. 다만 0부터 10까지의 척도에서 평균 강도는 온도 자극 0.52, 씹을 때 0.23으로 낮았습니다. 상관은 약했지만 나이가 젊을수록, 깎아 낸 상아질 면적이 넓을수록 더 시렸습니다.

시림이 생기는 까닭은 크라운을 만드는 과정 하나하나가 치아 속 신경(치수)에 자극이 되기 때문입니다. 1992년 Jackson 등은 이 과정을 차례로 짚었습니다. 치아를 깎는 과정은 신경에 염증을 일으키고 심하면 화상 같은 손상을 남깁니다. 본을 뜨는 동안 상아질이 마르면 신경 가장자리의 세포층(상아모세포층)이 줄고, 임시치아를 만드는 레진과 임시 접착제, 최종 접착제도 신경을 자극합니다. 크라운 전에 충치를 걷어 내고 메운 과정도 여기에 더해집니다. 지르코니아든 금속도재든 재료와 상관없이 치아를 깎고 붙이는 과정에서 생기는 일입니다.

그래서 크라운 뒤의 불편은 아픈 방식으로 원인을 먼저 가릅니다. 찬 것에 잠깐 시린지, 씹을 때만 아픈지, 가만히 있어도 욱신거리는지, 신경치료를 한 치아인지, 아픈 곳이 치아가 아니라 잇몸인지에 따라 대처와 기다릴 수 있는 기간이 달라집니다. 아래 표는 그 갈래를 한눈에 정리한 것이고, 여러 원인이 겹치기도 해서 최종 판단은 검사로 합니다.

미국근관치료학회(AAE)가 2009년 합의한 진단 용어에서 가역성 치수염은 진찰 소견으로 보아 염증이 가라앉고 신경이 정상으로 돌아올 것으로 판단되는 상태를 말합니다. 크라운 직후의 시림은 대부분 여기에 해당합니다. 찬물이 닿으면 찌릿하고, 찬 것을 치우면 곧 사라지며, 가만히 있을 때는 아프지 않습니다. 깎인 면으로 찬 기운이 신경까지 전해지는 것이고, 신경이 자극에서 회복하면서 줄어듭니다.

얼마나 가는지는 2년 추적 연구가 보여 줍니다. 독일 프라이부르크대학병원에서 환자 60명의 신경이 살아 있는 치아 120개에 치아 전체를 덮는 보철물을 붙이고 2년 동안 지켜본 연구(Denner 등, 2007)에서 시림이 있던 치아는 1주째 접착제에 따라 13.3%와 5.9%, 6개월째 5.9%, 12개월째 2.1%와 6.4%였고, 24개월째에는 한 개도 없었습니다. 몇 달 이어지는 경우도 있지만 시간이 지나면 가라앉는다는 뜻입니다.

지켜보는 동안 기준은 추세입니다. 주마다 덜 시리면 회복 중이므로 아주 찬 음료와 얼음을 그쪽으로 씹지 않으면서 기다립니다. 반대로 시림이 점점 심해지거나, 찬 것을 치운 뒤에도 한참 남거나, 자극이 없는데도 저절로 아프기 시작하면 지켜볼 단계가 지난 것입니다. 앞의 2년 추적 연구에서도 6개월째 두 치아가 자극에 아무 반응을 보이지 않아 신경치료를 받았습니다. 시리던 치아가 어느 날 갑자기 아무 느낌이 없어지는 것은 좋아진 신호가 아니라 신경이 죽었다는 신호일 때가 있습니다.

크라운은 마취를 한 채로 붙이는 경우가 많고, 입을 오래 벌린 뒤라 그 자리에서는 높이를 정확히 느끼기 어렵습니다. 그래서 아주 조금만 높아도 집에 가서 씹어 보면 그 치아만 먼저 닿습니다. 씹을 때마다 힘이 한 치아에 몰리면 뿌리를 감싼 인대(치주인대)에 염증이 생기고, 그 뒤로는 살짝 다물기만 해도 아프며 이가 떠 있는 느낌이 듭니다. 이런 통증은 기다린다고 나아지지 않습니다.

AAE 진단 용어는 씹거나 두드릴 때 아픈 뿌리 주변 염증을 증상성 치근단 치주염이라 부르고, 방사선 사진에 뿌리 끝 병소가 보이지 않을 수도 있다고 정의합니다. 같은 이름 아래 원인이 둘입니다. 크라운이 높아서 인대가 눌린 것이면 높은 곳을 다듬은 뒤 며칠 안에 가라앉습니다. 신경이 상해 뿌리 끝에 염증이 생긴 것이면 높이를 맞춰도 아픔이 남습니다. 그래서 교합 조정은 치료이면서 진단을 겸합니다.

고덕퍼스트치과의원에서는 씹을 때 아프다는 크라운 치아를 보면 색이 묻는 얇은 교합지를 물려 크라운이 먼저 닿는 점과 턱을 옆으로 움직일 때 걸리는 곳을 찾고, 신경 반응 검사와 방사선 사진을 함께 봅니다. 높은 곳이 있으면 그 자리에서 다듬고 며칠 뒤 통증이 줄었는지 확인합니다. 조정한 뒤에도 씹을 때 아프거나, 무는 순간보다 물었다 뗄 때 찌릿하면 치아의 금(균열)도 의심합니다.

크라운을 씌우는 과정에서 신경이 회복하지 못하는 치아가 생깁니다. 그리스 아테네대학에서 신경이 건강한 치아 120개를 크라운 준비 전, 본뜰 때, 최종 접착 직전에 세 번 전기 치수검사로 확인한 전향 연구(Kontakiotis 등, 2015)에서 9%가 아무 증상 없이 신경이 죽어 있었습니다. 충치나 기존 수복물, 예전 크라운이 있던 치아는 13%로, 손대지 않았던 치아의 5%보다 높았습니다. 신경이 죽었다는 것은 신경치료를 시작해 치수에서 피가 나지 않는 것으로 확인했습니다.

시간이 지나 드러나기도 합니다. 홍콩대학에서 1981~1989년에 신경이 살아 있는 치아에 금속도재 크라운을 씌운 경우를 평균 14년가량 추적한 연구(Cheung 등, 2005)에서 신경이 살아 남은 비율은 단일 크라운 10년 84.4%, 15년 81.2%였고, 브리지를 지탱하는 치아는 10년 70.8%로 더 낮았습니다. 미국에서 1984~1988년에 씌운 크라운과 브리지를 다시 불러 검사한 연구(Jackson 등, 1992)에서는 신경을 살려 씌운 치아 437개 가운데 25개(5.7%)가 장착 뒤 신경치료를 받았거나 필요했습니다. 기간과 방법이 달라 숫자는 다르지만, 대부분은 신경이 살아 있고 일부는 언젠가 신경치료로 넘어간다는 점은 같습니다.

AAE 진단 용어에서 증상이 있는 비가역성 치수염, 곧 회복하지 못하는 치수염의 특징은 자극을 치운 뒤에도 오래 남는 통증, 자극 없이 저절로 오는 통증, 다른 곳으로 번지는 통증입니다. 찬 것을 마신 뒤 한참 욱신거리거나, 밤에 아파서 깨거나, 어느 이인지 모르게 귀나 관자놀이 쪽으로 번지면 이 단계입니다. 신경이 완전히 죽으면 오히려 시림이 없어지고, 대신 씹을 때 아프거나 잇몸에 고름 주머니가 생깁니다. AAE는 아픔이 거의 없이 잇몸의 작은 구멍으로 고름이 간간이 나오는 상태를 만성 치근단 농양으로 정의합니다.

증상 없이 진행하는 경우가 있어 사진이 필요합니다. 스코틀랜드 치과병원 두 곳을 찾은 성인 319명의 전체 치아 방사선 사진을 분석한 연구(Saunders와 Saunders, 1998)에서 신경을 살려 씌운 크라운 치아 458개 가운데 87개(19.0%)에 뿌리 끝 질환의 방사선 소견이 있었고, 그중 62.0%는 초기 신호인 치주인대 공간의 넓어짐이었습니다. 연구진은 크라운 치아를 정기적으로 방사선 사진으로 확인해야 한다고 결론 내렸습니다. 신경치료가 필요해져도 크라운 경계가 잘 맞고 깨끗하면 씹는 면에 작은 구멍을 내 치료한 뒤 메우고 크라운을 계속 씁니다.

신경치료를 마친 치아는 찬 것에 시리지 않습니다. 그런데도 크라운을 씌운 뒤 씹을 때 아프다면 원인은 치아 속이 아니라 뿌리와 그 주변에 있습니다. 앞의 스코틀랜드 연구에서 신경치료 뒤 크라운을 씌운 치아 344개 가운데 175개(50.8%)에 뿌리 끝 병소가 보였습니다. 1998년에 발표된 치과병원 환자 자료라 지금의 치료 수준과 그대로 견줄 수는 없지만, 크라운이 멀쩡해도 뿌리 끝 염증은 남거나 다시 생긴다는 것을 보여 줍니다. 근관 안에 남은 세균이나 크라운과 기둥의 틈으로 새어 든 세균이 원인입니다.

또 하나의 원인은 뿌리의 금입니다. 신경치료한 치아는 안쪽 구조가 많이 비어 있어, 큰 힘을 받으면 뿌리에 세로로 금이 갑니다. 금이 간 쪽 잇몸에만 좁고 깊은 주머니가 생기거나 잇몸 가장자리 가까이에 고름 구멍이 되풀이되면 의심합니다. 일반 방사선 사진에서는 금이 가는 방향에 따라 보이지 않는 경우가 많아 3D CT로 뿌리 둘레의 뼈 모양을 봅니다. 뿌리 끝 염증이면 재신경치료로 살리는 쪽을 먼저 검토하고, 뿌리가 세로로 쪼개졌으면 살리기 어렵습니다.

잇몸이 아픈 것은 치아 통증과 다릅니다. 장착 직후 며칠 동안 크라운 둘레 잇몸이 쓰라린 것은 본을 뜨고 붙이는 과정에서 잇몸이 눌리고 긁힌 자국이어서 대개 저절로 낫습니다. 일주일이 지나도 한 곳만 붓고 칫솔질할 때 피가 나면 잇몸 속에 남은 접착제 조각이나 경계에 쌓인 치태를 의심하고, 치과에서 긁어내면 가라앉습니다.

길게 보면 경계의 위치가 문제입니다. 스칸디나비아 남성 160명을 26년 동안 추적한 연구(Schätzle 등, 2001)에서 잇몸선 아래에 경계를 둔 수복물은 잇몸과 치주 조직에 해로웠고, 잇몸 부착의 소실은 천천히 시작해 수복물을 넣은 뒤 1~3년에 임상적으로 드러났습니다. 미관 때문에 경계를 잇몸 속에 숨긴 크라운일수록 치실을 경계 아래까지 넣어 닦아야 잇몸 염증이 생기지 않습니다.

고덕퍼스트치과의원(평택 고덕동)은 통합치의학과 전문의인 이동현 대표원장이 크라운을 위한 치아 삭제와 본뜨기, 장착, 장착 뒤 점검을 직접 하고, 신경치료가 필요해지면 그 치료까지 이어서 합니다. 크라운 뒤 통증은 교합 문제인지 신경 문제인지가 처음부터 분명하지 않은 경우가 많은데, 치아를 깎을 때 충치가 얼마나 깊었고 상아질이 얼마나 남았는지 아는 의사가 같은 치아를 다시 보고 판단합니다. 대표원장은 KAYA 치과병원 Prosthetic Course와 Pennsylvania Univ. 근관치료과정을 수료했습니다.

본은 디지털 구강 스캐너로 뜹니다. 깎은 치아가 화면에 바로 나타나 크라운이 들어갈 두께와 맞은편 치아와의 간격을 그 자리에서 확인합니다. 신경이 살아 있는 치아는 크라운을 붙이기 전과 뒤에 냉검사로 신경 반응을 확인하고, 씹을 때 아픈 치아는 교합부터 맞춘 뒤 경과를 봅니다. 신경 괴사나 뿌리 끝 염증, 뿌리의 금이 의심되면 3D CT로 뿌리 끝과 주변 뼈를 확인합니다.

자연치아를 살리는 쪽을 먼저 검토하는 것이 이 치과의 원칙입니다. 신경이 상한 치아도 신경치료로 살릴 수 있으면 살리고, 크라운 경계가 건강하면 크라운을 유지한 채 치료합니다. 발치는 뿌리가 세로로 쪼개진 경우처럼 되돌릴 방법이 없을 때의 선택입니다. 병원은 경기 평택시 고덕로 250 에듀스카이 4층, 고덕국제신도시 에듀타운에 있고, 월요일과 목요일은 21시까지 진료합니다.

지켜봐도 되는 것은 약해지는 증상입니다. 찬 것에 시리다가 곧 사라지고, 주마다 덜해지며, 가만히 있을 때 아프지 않으면 신경이 회복하는 과정입니다. 장착 직후 며칠 잇몸이 쓰라린 것, 새 크라운의 모양이 혀에 낯선 것도 시간이 해결합니다. 이때는 그쪽으로 아주 차거나 딱딱한 것을 피하고 평소처럼 닦으면 됩니다.

바로 확인할 것은 세 갈래입니다. 씹을 때 그 치아가 먼저 닿는 느낌은 기다려서 나아지지 않으므로 며칠 안에 조정합니다. 저절로 욱신거리거나 밤에 깨는 통증, 찬 것을 치워도 한참 남는 통증은 신경이 회복하지 못하는 신호입니다. 잇몸이 붓고 고름이 나오거나 얼굴까지 붓는 것은 AAE가 정의한 급성 치근단 농양의 모습이어서 미루면 안 됩니다.

증상이 없어도 확인은 필요합니다. 크라운 준비 과정에서 9%의 치아가 아무 증상 없이 신경을 잃었다는 연구(Kontakiotis 등, 2015)와 신경을 살려 씌운 크라운 치아의 19.0%에서 방사선 사진에 뿌리 끝 질환 소견이 보였다는 연구(Saunders와 Saunders, 1998)가 있어, 장착 뒤 정기 검진에서 신경 반응 검사와 방사선 사진으로 크라운 아래를 봅니다. 시리던 치아가 갑자기 아무 느낌이 없어진 경우도 같은 이유로 검사합니다.