임플란트 뼈이식과 상악동 거상술이 필요한 경우와 필요 없는 경우

임플란트는 둘레가 모두 뼈에 싸여야 오래 버팁니다. 폭에서 기준이 되는 것은 볼 쪽에 남는 뼈의 두께입니다. 2000년 연구(Spray 등)는 임플란트 3,000여 개를 심으면서 구멍을 뚫은 직후 볼 쪽 뼈 두께를 캘리퍼로 직접 쟀습니다. 이 두께가 1.8~2mm에 가까워질수록 뼈 흡수가 유의하게 줄었고, 오히려 뼈가 덧붙는 경우도 나타났습니다. 뼈와 붙지 못하고 흔들린 임플란트는 볼 쪽 뼈 높이가 평균 2.8mm 내려가 있었습니다.

그래서 뼈 폭은 임플란트 지름보다 넉넉해야 합니다. 지름 4mm 임플란트라면 볼 쪽에 2mm 가까이를 남기고 혀나 입천장 쪽에도 뼈 벽이 있어야 하므로, 뼈 폭이 임플란트 지름보다 몇 mm는 더 넓어야 이식 없이 심을 수 있습니다. 폭이 이보다 좁으면 임플란트 표면 일부가 뼈 밖으로 드러나고, 이 부분을 덮으려고 뼈이식을 합니다.

높이는 위턱과 아래턱에서 막히는 곳이 다릅니다. 아래턱 어금니 쪽에는 아랫입술과 턱끝 감각을 맡는 신경이 지나는 신경관이 있습니다. 2006년 문헌고찰(Greenstein과 Tarnow)은 신경 손상을 막는 지침으로 임플란트 끝과 신경 윗면 사이에 2mm의 안전 거리를 두라고 정리했습니다. 위턱 어금니 위에는 코 옆의 빈 공간인 상악동이 있어서, 잇몸뼈 끝에서 상악동 바닥까지의 높이가 그대로 심을 수 있는 임플란트 길이가 됩니다.

파노라마 사진은 평면 영상이라 뼈의 폭을 보여 주지 못하고 길이도 확대되거나 왜곡됩니다. Greenstein과 Tarnow도 일반 방사선 사진에서는 턱끝구멍이 보이지 않을 수 있고 길이 측정은 왜곡을 보정해야 하며, CT가 턱끝구멍을 더 정확히 찾는다고 적었습니다. 3D CT는 임플란트를 심을 자리를 단면으로 잘라 폭과 높이를 mm 단위로 보여 줍니다.

CT에서 재는 항목은 다섯 가지입니다. 잇몸뼈 끝과 그보다 깊은 곳에서 잰 뼈의 폭, 잇몸뼈 끝에서 신경관이나 상악동 바닥까지의 높이, 볼 쪽 뼈 벽이 남아 있는지와 그 두께, 뼈 속이 얼마나 단단한지를 보여 주는 밀도, 그리고 위 어금니라면 상악동 바닥의 모양과 칸막이, 점막이 부어 있는지입니다. 턱끝구멍 앞쪽으로 신경이 고리처럼 돌아 나오는 경우가 있어 아래턱 작은어금니 자리는 이 부분을 따로 확인합니다.

고덕퍼스트치과의원에서는 첫 진료에서 3D CT로 이 항목을 재고, 디지털 구강 스캐너로 뜬 치아와 잇몸 모양을 CT 영상에 겹쳐 보철이 놓일 자리를 먼저 정합니다. 그 위치에 임플란트를 넣었을 때 둘레에 뼈가 얼마나 남는지를 보고, 이식 없이 심을지, 심는 날 함께 이식할지, 먼저 이식하고 나중에 심을지를 정합니다. 아래 표는 뼈 상태에 따른 대표적인 선택입니다.

뼈가 모자라는 이유는 세 가지가 흔합니다. 이를 뺀 뒤 빈자리로 두는 동안 뼈 벽이 흡수된 경우, 치주염이 오래 진행돼 뿌리를 감싸던 뼈가 녹은 경우, 사고나 외상으로 치아와 함께 뼈가 부서진 경우입니다. 위 어금니는 이를 뺀 뒤 상악동이 아래로 넓어지면서 높이가 더 줄기도 합니다. 이를 빼는 날 이식재를 채워 흡수를 줄이는 발치와 보존술은 뼈가 줄기 전의 예방이고, 이미 줄어든 뼈는 아래 방법으로 다시 만듭니다.

가장 흔한 방법은 골유도재생술(GBR)입니다. 모자란 자리에 이식재를 채우고 차단막으로 덮어, 빨리 자라는 잇몸 조직이 들어오지 못하게 막고 그 아래에서 뼈가 차오르게 합니다. 임플란트 표면 일부가 드러나는 정도라면 심는 날 함께 하고, 폭이 너무 좁아 임플란트가 고정되지 않으면 먼저 뼈를 만들고 수개월 뒤에 심습니다. 2018년 연구(Chappuis 등)는 위턱 앞쪽 치아 하나를 잃은 환자 20명에게 임플란트를 심으면서 GBR로 볼 쪽 뼈를 만든 뒤 10년을 추적했습니다. 수술 때 0mm이던 볼 쪽 뼈 벽 두께는 10년 뒤 중앙값 1.67mm였고 성공률은 95%였습니다.

폭이 아주 좁거나 높이까지 모자라면 덩어리 뼈를 나사로 고정하는 블록 이식이나 높이를 올리는 수직 골증대술을 합니다. 2009년 코크란 체계적 문헌고찰(Esposito 등)은 무작위 대조 시험 13편을 분석해, 폭과 높이를 늘리는 방법은 여럿 있지만 어느 방법이 가장 효율적인지는 분명하지 않다고 결론지었습니다. 같은 문헌고찰은 합병증이 특히 수직 골증대술에서 흔하다고 적었고, 위축된 아래턱에서 수직으로 뼈를 올린 군은 짧은 임플란트를 심은 군보다 합병증이 유의하게 많았습니다(오즈비 4.97).

이식재는 어디서 얻느냐에 따라 네 가지로 나눕니다. 자기 뼈는 뼈를 만드는 세포를 담고 있어 오랫동안 기준으로 여겨졌지만, 뼈를 떼어 내는 수술이 하나 더 생깁니다. 2014년 코크란 문헌고찰(Esposito 등)은 상악동 거상술에서 자기 뼈와 뼈 대체재를 비교한 시험들에서 어느 쪽이 임플란트 실패를 줄인다는 근거를 찾지 못했습니다. 2009년 문헌고찰은 일부 뼈 대체재가 자기 뼈를 대신할 만하다고 보았고, 환자들이 엉덩뼈에서 뗀 덩어리 뼈보다 대체재 블록을 선호했다고 적었습니다.

상악동 거상술은 상악동 바닥을 덮은 얇은 점막을 위로 들어 올리고, 그 아래 생긴 공간에 이식재를 채워 높이를 만드는 수술입니다. 들어 올리는 길은 둘입니다. 치조정 접근은 임플란트를 넣을 구멍으로 상악동 바닥을 밀어 올리는 방법으로 절개가 작고 임플란트를 같은 날 심습니다. 측방 접근은 볼 쪽 뼈에 작은 창을 내고 점막을 직접 보면서 올리는 방법으로, 높이를 크게 만들 수 있습니다.

어느 쪽을 쓸지는 남은 뼈 높이로 정합니다. 1999년 다기관 연구(Rosen 등)에서 치조정 접근으로 심은 임플란트 174개의 생존율은 수술 전 뼈 높이가 5mm 이상일 때 96% 이상이었고, 4mm 이하일 때 85.7%로 떨어졌습니다. 연구진은 생존에 가장 큰 영향을 준 요인으로 상악동 바닥과 잇몸뼈 끝 사이의 높이를 꼽았습니다. 그래서 높이가 4mm 이하로 얇은 자리에는 측방 접근이 맞고, 임플란트가 고정되지 않을 만큼 얇으면 이식재가 자리 잡기를 기다렸다가 따로 심습니다.

방법끼리의 우열은 크지 않습니다. 2014년 코크란 문헌고찰(Esposito 등)은 무작위 대조 시험 18편을 분석했습니다. 치조정과 측방 접근, 한 번에 심는 방법과 두 번에 나누는 방법, 이식재를 넣는지 여부를 비교한 시험 가운데 어느 방법이 보철이나 임플란트 실패를 줄인다는 근거는 없었습니다. 가장 흔한 문제는 수술 중 상악동 점막이 찢어지는 천공입니다. 2015년 체계적 문헌고찰(Thoma 등)도 상악동을 올리고 심은 임플란트의 합병증이 대부분 수술 중 점막 천공이었다고 보고했습니다.

위 어금니 높이가 어중간하게 남은 자리에서는 짧은 임플란트가 상악동 거상술의 대안이 됩니다. 2014년 코크란 문헌고찰(Esposito 등)은 남은 뼈 높이가 4~9mm인 자리에서 길이 5~8.5mm의 짧은 임플란트와 상악동 거상술을 비교한 시험 4편(102명)을 분석했습니다. 보철을 올리고 1년 뒤 보철 실패와 임플란트 실패에서 차이를 주장할 근거는 없었고, 수술 부위 합병증은 상악동 거상술 쪽이 유의하게 많았습니다(오즈비 4.77).

2015년 체계적 문헌고찰(Thoma 등)은 무작위 대조 시험 8편에서 8mm 이하 짧은 임플란트와, 상악동을 올리고 심은 긴 임플란트를 비교했습니다. 16~18개월 추적한 5편을 합친 생존율은 긴 임플란트 99.5%, 짧은 임플란트 99.0%로 비슷했고, 합병증은 상악동을 올린 쪽이 세 배 가까이 많았습니다. 수술 뒤 불편과 수술 시간도 짧은 임플란트 쪽이 유리했습니다. 다만 모든 시험을 전문 진료 환경의 수술자가 했고 추적 기간이 2년이 안 된다는 점도 함께 봐야 합니다.

아래턱 뒤쪽은 신경관 위의 높이가 모자랄 때 뼈를 수직으로 올리기보다 짧은 임플란트를 먼저 검토합니다. 2009년 코크란 문헌고찰은 위축된 아래턱에는 수직 골이식보다 짧은 임플란트가 더 나은 대안으로 보인다고 결론지었습니다. 짧은 임플란트도 둘레의 폭은 필요하므로, 폭이 모자란 자리에는 GBR을 따로 계획합니다. 치아가 모두 빠진 턱에서는 뒤쪽 임플란트를 비스듬히 기울여 심어 상악동과 신경관을 피하고 여러 임플란트를 하나의 보철로 묶는 설계도 씁니다.

고덕퍼스트치과의원(평택 고덕동)은 통합치의학과 전문의인 이동현 대표원장이 3D CT 진단과 수술 계획부터 발치, 뼈이식, 식립, 보철까지 직접 합니다. 대표원장은 오스템, 포인트, 덴티스 임플란트의 연구자문위원이고 ATC Implant Advanced 과정을 수료했습니다. 뼈이식을 할지, 짧은 임플란트로 갈지, 상악동을 올릴지를 정한 의사가 수술과 보철까지 맡으므로 계획과 결과 사이에 담당 의사가 바뀌지 않습니다.

계획은 디지털 가이드 수술 시스템으로 세웁니다. 3D CT와 디지털 구강 스캔 자료를 합쳐 컴퓨터에서 임플란트의 위치, 각도, 길이, 굵기를 먼저 정하고, 그 계획대로 드릴이 들어가도록 가이드를 만듭니다. 남은 뼈가 가장 두꺼운 방향과 신경관, 상악동까지의 거리를 미리 보고 위치를 잡기 때문에 있는 뼈를 최대한 쓰고 뼈이식은 꼭 필요한 범위로 줄이는 쪽으로 계획합니다. 가이드가 없는 뼈를 만들어 주지는 않으므로, 폭이나 높이가 모자란 자리는 GBR이나 상악동 거상술을 함께 계획합니다. 수술은 진료실과 분리된 별도 수술실에서 합니다.

병원은 평택 고덕국제신도시 에듀타운의 에듀스카이 4층(경기 평택시 고덕로 250)에 있습니다. 먼저 뼈이식을 하고 수개월 뒤 심는 단계 치료는 수술과 경과 확인으로 여러 번 와야 하는데, 월요일과 목요일은 오후 9시까지 야간진료를 하고 토요일은 오전 9시 30분부터 오후 2시까지 진료합니다. 임플란트 계획에 앞서 자연치아를 살릴 수 있는지를 먼저 검토하고, 발치가 맞다고 판단한 자리부터 임플란트를 계획합니다.

흡연은 근거가 분명한 위험 요인입니다. 2015년 메타분석(Chrcanovic 등)은 연구 107편을 모아, 흡연자에게 심은 임플란트 19,836개 가운데 6.35%, 비흡연자에게 심은 60,464개 가운데 3.18%가 실패했다고 보고했습니다. 흡연은 수술 뒤 감염 위험과 임플란트 주변 뼈 소실도 유의하게 늘렸습니다. 연구진은 다른 요인이 섞여 있을 수 있어 해석에 주의가 필요하다고 덧붙였습니다. 뼈이식을 함께 하는 수술이라면 수술 전후 금연을 권합니다.

뼈이식 자체가 잘 안 되는 원인은 상처가 벌어져 이식재나 차단막이 입안으로 드러나는 경우, 이식 부위의 감염, 상악동 점막 천공 등입니다. 2009년 코크란 문헌고찰도 합병증이 특히 수직 골증대술에서 흔하다고 했습니다. 상악동 거상술 뒤에는 코를 세게 풀거나 빨대로 세게 빨아 상악동에 압력이 가는 행동을 피하고, 이식한 자리를 틀니나 음식으로 누르지 않도록 합니다.

기다리는 기간은 방법마다 다릅니다. 이식 없이 심거나 심는 날 함께 이식하면 임플란트가 뼈와 붙는 기간만 기다리면 됩니다. Spray 등의 연구에서는 아래턱은 3~4개월, 위턱은 6~8개월 뒤에 임플란트를 노출했습니다. 먼저 뼈를 만들고 나중에 심는 단계 치료는 이식한 뼈가 자리 잡는 수개월이 더해지므로 전체 기간이 길어집니다. 2014년 코크란 문헌고찰에서 한 번에 하는 방법과 두 번에 나누는 방법 사이에 실패 차이를 보인 근거는 없었으므로, 단계를 나눌지는 기간보다 임플란트가 처음부터 단단히 고정되는지로 정합니다.